DEGAM 2019
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Methoden der allgemeinmediznischen Forschung

Moderatoren: Pentzek , Michael , Priv.-Doz. (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Medizinische Fakultät, Institut für Allgemeinmedizin (ifam), Düsseldorf, Deutschland); Schneider , Antonius , Professor (Technische Universität München, Institut für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, München, Deutschland)
 
Shortcut: V11
Datum: Donnerstag, 12. September 2019, 16:45
Raum: HSZ Medizin Großer Hörsaal
Sessiontyp: Vortrag

Abstract

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16:45 V11-01

Von der qualitativen zur quantitativen Prozessevaluation - Erfahrungen aus dem Versorgungsprogramm RESIST (#184)

A. Krüger1, A. Wollny1, M. Schulz2, A. Daubmann3, A. Altiner1

1 Universitätsmedizin Rostock, Institut für Allgemeinmedizin, Rostock, Mecklenburg-Vorpommern, Deutschland
2 Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Berlin, Berlin, Deutschland
3 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie, Hamburg, Hamburg, Deutschland

Hintergrund

Das Innovationsfonds-Projekt RESIST zielt darauf ab, den Einsatz von Antibiotika bei akuten Atemwegsinfektionen (AWI) in Richtung einer rationalen Verordnungspraxis zu optimieren, um so die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen zu vermindern. 2.460 Allgemein-, HNO- und Kinderärzte absolvierten eine dreistündige Online-Fortbildung, bestehend aus Modulen zur patientenzentrierten Kommunikation und Antibiotikatherapie bei AWI. Es wurde untersucht, wie die Intervention angenommen und umgesetzt wurde.

Fragestellung

Was können wir durch eine qualitative Prozessevaluation lernen?

Methoden

Die Evaluation erfolgte auf Basis von Fokusgruppendiskussionen (FGD) und für Ärzte, denen eine Teilnahme unmöglich war, anhand von Telefoninterviews. Selbst ohne Aufwandsentschädigung konnten 54 Ärzte für Telefoninterviews sowie 52 Ärzte für neun FGD in acht Bundesländern gewonnen werden. Aus den Ergebnissen wurde ein Fragebogen abgeleitet, welcher an der Gesamtheit der Studienteilnehmer getestet wird.

Ergebnisse

Unsere Erfahrung zeigt, dass Projektteilnehmer motiviert sind Rückmeldungen zum Projekt zu geben und dass eine persönliche Ansprache den Rekrutierungserfolg positiv beeinflusst. In den FGD wurde durch Teilnehmerinteraktion eine größere Themenkomplexität erreicht, als in den Telefoninterviews. Aus den Gesprächen ließ sich Folgendes ableiten: Arzt-Patienten-Kommunikation ist für viele Ärzte ein wichtiges Thema. Die Teilnehmer wertschätzten die aktuellen Informationen zur Antibiotikatherapie. Die Patientenerwartung hinsichtlich einer Antibiotikaverordnung beurteilen die Ärzte als rückläufig. Ärzte berichteten, die Häufigkeit der Verordnung und die Antibiotika-Wirkstoffwahl verändert zu haben. Zudem ließen sich frühzeitig Empfehlungen zur Projektoptimierung gewinnen, was die Projektleitung veranlasste, eine Anpassung der Abrechnungsmodalitäten vorzunehmen. Aus den Gesamtergebnissen wurden Thesen abgeleitet und in einen Fragebogen überführt.

Diskussion

An einer der größten deutschen Studien der ambulanten Versorgungsforschung konnten wir zeigen, dass eine qualitative Prozessevaluation wichtige Einsichten in die Projektumsetzung ermöglicht. Ein hieraus entwickeltes Fragebogeninstrument wird für eine repräsentative Erhebung genutzt werden. Hieraus werden sich vielfältige Erkenntnisse zur Weiterentwicklung des Versorgungsmodells ableiten.

Take Home Message für die Praxis

Eine qualitative Prozessevaluation ist aufwändig, ermöglicht aber einen tiefergehenden Einblick in die "Blackbox" einer komplexen Intervention.

Stichwörter: Antibiotikaverordnung, akute Atemwegsinfektionen, qualitative Prozessevaluation
17:00 V11-02

Rücklauf-förderndes Design einer schriftlichen Hausarztumfrage: Merkmale, Aufwand, Response (#230)

V. Leucht1, S. Löscher1, M. Pentzek1

1 Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Medizinische Fakultät, Institut für Allgemeinmedizin (ifam), Düsseldorf, Nordrhein-Westfalen, Deutschland

Hintergrund

Schriftliche Umfragen sind ein weit verbreitetes Forschungsinstrument, auch in der Allgemeinmedizin. Richtig eingesetzt liefern sie wertvolle Ergebnisse in der angewandten und grundlagenorientierten Forschung. Eine der Voraussetzungen ist eine hohe Rücklaufquote; diese ist jedoch bei hausärztlichen Befragungen erfahrungsgemäß gering.

Fragestellung

Wie sieht die konkrete Umsetzung rücklauf-fördernder Merkmale aus? Welchen zeitlichen und finanziellen (Mehr-) Aufwand bedeutet das? Welche Rücklaufquote erzielt man damit?

Methoden

I. Durchführung einer Literaturrecherche zu rücklauf-erhöhenden Umfragetechniken. II. Erfahrungsaustausch im multiprofessionellen Team (Hausärzte/innen und Wissenschaftler/innen der Allgemeinmedizin). III. Berücksichtigung der Perspektiven der Hausärzte/innen aus den kognitiven Interviews? Extrahiert wurden folgende Merkmale: Layout und Design, Versandart, Kontaktaufnahme, Rekrutierungs- und Versendungszeitpunkte, Darstellung der Bedeutung des Themas, Personalisierung und Seriosität.

Ergebnisse

Unser pseudonymisierter 8-seitiger DIN A4-Fragebogen wurde an 1.000 bundesweit zufällig ausgewählte Hausärzte/innen postalisch versendet, inkl. zweier Reminder. Unter anderem wurden die Umschläge handschriftlich adressiert, Hin- und Rückumschläge klassisch frankiert, Anschreiben persönlich mit Namensnennung gestaltet, Foto/Name/Kontaktmöglichkeiten der Projektmitarbeiterin sowie ein unkonditionales ideelles Incentive auf dem Anschreiben platziert, die Itemreihenfolge nach kognitiven Interviews angelegt, eine Teilstichprobe von 184 Praxen vorab telefonisch über die Zusendung informiert. Der personelle Aufwand für diese Strategie war enorm [insb. 27,2 Stunden für die handschriftliche Adressierung der initialen 1.000 Umschläge vs. geschätzten 3 Stunden für eine Adressierung per Seriendruck sowie (für 184 vorab kontaktierte Praxen) ca. 10 Stunden reine Telefonzeit über 8 Werktage verteilt], der finanzielle um das 4-fache höher (insb. 5.510 Euro für die Frankierung aller Hin-/Rückumschläge vs. 1.372 Euro bei Nutzung von Dialogpost und Werbeantwortfunktion). Die Rücklaufquote vor dem 2. Reminder beträgt Stand 14. März 2019 62,2%.

Diskussion

Angesichts der bekanntermaßen geringen Rücklaufquoten in (deutschen) Hausarztumfragen scheint das von uns beschriebene survey design den Aufwand zugunsten eines hohen Rücklaufs zu rechtfertigen.

Take Home Message für die Praxis

Take Home Message für die Praxis: Personelle und finanzielle Ressourcen sollten ausreichend eingeplant werden, will man einen hohen Rücklauf bei schriftlichen Umfragen erreichen.

Stichwörter: Rücklauf-förderndes Design, schriftlichen Hausarztumfrage
17:15 V11-03

Das Pictor-Interview –  Eine qualitative Erhebungsmethode von geriatrischen Patientenerfahrungen im Rahmen der RubiN-Studie (#235)

F. Engler1, K. Götz2, V. E. Amelung3, L. Kasprick4, S. Laag5, C. Schrewe6, H. Sydow3, N. van den Berg7, F. M. Gerlach1, K. Mergenthal1

1 Johann Wolfgang Goethe-Universität, Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main, Hessen, Deutschland
2 Universität zu Lübeck, Institut für Allgemeinmedizin, Lübeck, Deutschland
3 Institut für angewandte Versorgungsforschung GmbH, Berlin, Deutschland
4 GeriNet Leipzig, Zwenkau, Deutschland
5 BARMER Krankenkasse, Hauptverwaltung, Produktentwicklung & Versorgungsmanagement, Wuppertal, Deutschland
6 Büro für Netzarbeit, Preußisch Oldendorf, Deutschland
7 Universität Greifswald, Institut für Community Medicine, Abt. Versorgungsepidemiologie & Community Health, Greifswald, Deutschland

Hintergrund

Patientenerfahrungen liefern eine wichtige Datengrundlage zur Evaluation von Versorgungsmaßnahmen im Gesundheitswesen. Für deren Erhebung sind oftmals qualitative Methoden wie z.B. narrative und Intensivinterviews besonders geeignet. Allerdings ist die erfolgreiche Anwendung dieser Methoden immer zu einem gewissen Grad von der jeweiligen sprachlichen Befähigung der Interviewpartner abhängig, was für die Forschungsarbeit insbesondere mit geriatrischen Patientengruppen eine Herausforderung darstellen kann.

Fragestellung

Welche Möglichkeiten bietet das Pictor-Interview zur Erhebung von Versorgungserfahrungen am Beispiel einer Befragung von geriatrischen Patienten?

Methoden

Bei einem Pictor-Interview bitten wir unsere Gesprächspartner sich alle Menschen, Dienste und sonstigen Faktoren, die an ihrer alltäglichen Versorgung beteiligt sind, auf pfeilförmige Haftzettel zu notieren und diese anschließend auf einem Blatt Papier so anzubringen, dass das dadurch entstehende Bild die individuelle „Versorgungslandschaft“ des Patienten repräsentiert. Anschließend erläutern die Teilnehmer das Schaubild und gehen auf Nachfragen des Interviewers ein.

Ergebnisse

Die beim Interview erstellte Visualisierung hilft den Teilnehmern, eigene (neue) Sichtweisen auszudrücken, Aussagen zu reflektieren, Gedanken zu ordnen, das Tempo des Interviews selbst zu bestimmen und schwierige Themen und komplexe Zusammenhänge, über die zu sprechen eventuell schwerfällt, anzudeuten. Für den Interviewer ist die Visualisierungstechnik hilfreich, um offene Fragen zu stellen, ohne die Teilnehmer zu überfordern, um das Interview zu fokussieren, vermeintliche Nebensächlichkeiten nicht zu übergehen, Aussagen im Laufe des Interviews (wieder) aufzugreifen und konkretisierende Nachfragen zu stellen und generell die Erfahrungen der Teilnehmer besser zu verstehen.

Diskussion

Problemen, die bei qualitativer Befragung insbesondere von geriatrischen Patienten aus verminderter Konzentrations- und Merkfähigkeit, eingeschränkter Sprachbefähigung und anderen alters- und krankheitsbedingten Einschränkungen resultieren können, begegnet das Pictor-Interview durch Einführung eines teilnehmergesteuerten, visuellen Elements. Dadurch liegt ein Verfahren vor, das die Interviewsituation grundsätzlich vereinfacht ohne dabei das Spektrum möglicher Ergebnisse zu limitieren oder ihre qualitative Aussagekraft zu reduzieren.

Take Home Message für die Praxis

Das Pictor-Interview bietet eine effektive und für das Anwendungsfeld der geriatrischen Versorgungsforschung angemessene Möglichkeit, Patientenerfahrungen qualitativ zu erheben.

Stichwörter: qualitative Versorgungsforschung, Pictor Technique, RubiN, Evaluation, Visualisierung, Geriatrie, qualitative Methoden, Versorgungserfahrungen, Interviewtechnik
17:30 V11-04

IDrug Studie: Erfahrungen aus einer randomisierten, kontrollierten Studie zur Risikoaufklärung in Hausarztpraxen (#331)

K. Weckbecker1, A. Dreher2, K. Schneider3, M. Böhme3, K. Kastenmüller2, J. Stingl3, M. Bleckwenn2

1 Heinrich-Heine-Universität , Institut für Allgemeinmedizin, Düsseldorf, Nordrhein-Westfalen, Deutschland
2 Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Institut für Hausarztmedizin, Bonn, Nordrhein-Westfalen, Deutschland
3 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Abteilung Forschung, Bonn, Nordrhein-Westfalen, Deutschland

Hintergrund

Die randomisierte kontrollierte Studie IDrug (BMC Fam Pract. 2016 Apr 26;17:49, Deutsches Register für klinische Studien: DRKS0000006256, 09/01/15) untersucht den Effekt einer individuellen Risikoinformation bei Patienten unter Antikoagulationstherapie im Vergleich zu einer  Standardinformation.

Fragestellung

Welche Rekrutierungsraten werden bei der Durchführung einer randomisierten, kontrollierten und gemonitorten Studie in Hausarztpraxen beobachtet?

Methoden

Die Anzahl der initiierten und teilnehmenden Praxen, die Zahl der die Einschlusskriterien erfüllenden Patienten und der randomisierten Patienten wurden analysiert.

Ergebnisse

64 Hausarztpraxen wurden initiiert, 48 Praxen erstellten nach der Initiierung eine Patientenliste entsprechend der Einschlusskriterien. 43 Hausarztpraxen schlossen Patienten ein. Bei der Erstellung der Listen durch die 48 Hausarztpraxen wurden insgesamt 2465 potentielle Studienpatienten detektiert. Im Verlauf der Rekrutierungszeit wurden 857 (34,8%) dieser Patienten in randomisierter Reihenfolge auf Einschlussfähigkeit geprüft. Hiervon lehnten 182 Patienten (21,2%) die Teilnahme ab. 31 (3,6%) verstarben, bevor sie hätten eingeschlossen werden können. Bei 73 Patienten (8,5%) wurde nachträglich festgestellt, dass sie die Einschlusskriterien nicht erfüllten (z.B. weil sich zwischenzeitlich die Medikation geändert hatte). 365 der 2465 potentiellenStudienteilnehmer wurden randomisiert. Die Anzahl der randomisierten Patienten pro Praxis lag zwischen 1 und 50, im Median 5 pro Praxis und damit deutlich unter der bei der Studienplanung zu Grunde gelegten 12 Patienten pro Praxis.

 

Diskussion

Die Durchführung einer randomisierten, kontrollierten und gemonitorten Studie ist in Hausarztpraxen möglich aber eine Herausforderung. Sowohl Hausärzte als auch ihre medizinsichen Fachangestellten (MFA) sind mit der Durchführung einer Studie nicht vertraut, was erklären könnte, daß ein Drittel der initiierten Praxen noch vor Einschluss des ersten Patienten die Studie abbrach.
 

Take Home Message für die Praxis

Bei der Planung und Durchführung randomisierter kontrollierter Studien in Hausarztpraxen sollte berücksichtigt werden, daß weder Ärzte noch MFAs mit einem solchen Studiendesign vertraut sind, ein gewisser Anteil der Praxen noch nach Initiierung abbricht und die Anzahl der rekrutierten Patienten pro Praxis trotz hoher Anzahl an geeigneten Patienten niedrig liegen kann.

Stichwörter: Antikoagulanzien, Randomisierte Studie in Hausarztpraxis
17:45 V11-05

Systematische Entwicklung von theoriebasierten Interventionen am Beispiel der "Pharmacist and data driven Quality Improvement in Primary Care" Intervention des schottischen National Health Service (#343)

T. Dreischulte1, 2, J. Tang2

1 Klinikum der Universität München , Institut für Allgemeinmedizin, München, Bayern, Deutschland
2 University of Dundee, Scottish Improvement Science Collaborating Centre, Dundee, Großbritannien

Hintergrund

Die Prävalenz von Patienten mit komplexer Multimedikation steigt weltweit an, was insbesondere Leistungserbringer der ambulanten Versorgung vor neue Herausforderungen stellt. Das Ziel der „Pharmacist and Data driven Quality Improvement in Primary care (P-DQIP)“ Intervention ist es, durch (a) automatisierte Identifikation von Patienten mit Hochrisikomedikation und (b) eine stärkere Einbindung von beim National Health Service (Schottland) angestellten „Praxisapothekern“ in deren Versorgung, das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAWs) zu reduzieren.

Fragestellung

(1) Welche Faktoren können eine Implementierung der P-DQIP Intervention in die Routineversorgung beeinflussen?

(2) Welche zusätzlichen Interventionskomponenten könnten die Implementierung von P-DQIP unterstützen?

Methoden

(1) Semi-strukturierte Interviews mit „Praxisapothekern“ und qualitative Datenanalyse auf der Basis des Theoretical Domains Frameworks (TDF) zur Identifizierung und Priorisierung von Implementierungsbarrieren. (2) Auswahl potentieller „Interventionsfunktionen“ und „Verhaltensänderungstechniken“ aus einem von Verhaltenspsychologen validierten Katalog („Behaviour Change Wheel“); Selektion potenziell effektiver, machbarer und für Praxisapotheker und Hausarztpraxen akzeptabler Interventionskomponenten.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 14 Praxisapotheker interviewt. Von insgesamt 14 theoretischen Konstrukten des TDF wurden 13 als relevant für die Implementierung der P-DQIP Intervention identifiziert, sechs wurden für die Intervention priorisiert: „Skill“ (Fachkönnen), „Memory/Attention/Decisionmaking“ (kognitive Leistungsfähigkeit), „Behavioural Regulation“ (Verhaltensregulation), „Reinforcement“ (Verhaltensbekräftigung), „Environmental context“ (Praxisumfeld), „Social influences“ (soziale Einflüsse). Drei Interventionsfunktionen, nämlich „Training“ (Halbtägiger Workshop für Praxisapotheker), „Enablement“ (Elektronische Entscheidungshilfen, Performancefeedback für Apotheker) und „Environmental restructuring“ (Finanzielle Anreize für Praxen, Performance feedback für Praxen) wurden von erfahrenen Praxisapothekern als machbar, akzeptabel und geeignet identifiziert, die genannten Implemntationsbarrieren zu überwinden.

Diskussion

Durch die Studie wurden systematisch Implementierungsbarrieren für eine multi-professionelle Intervention zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Hausarztpraxen des NHS Schottland identifiziert. Die abgeleitete Intervention wird zunächst flächendeckend in allen 65 Hausarztpraxen eines Schottischen Health Boards (NHS Tayside) implementiert und in einem Interrupted Time Series Design mit begleitender Prozessevaluierung getestet.

Take Home Message für die Praxis

Die vorgestellte Studie illustriert anhand des Beispiels der P-DQIP Intervention einen systematischen und theoriebasierten Ansatz zur Entwicklung und Optimierung von Interventionen im hausärztlichen Versorgungskontext.

Stichwörter: Komplexe Intervention, Qualitative Methoden, Multimedikation, Kooperation Arzt Apotheker
18:00 V11-06

„Die Pseudofehlermethode – Ergebnisse einer qualitativen Querschnittsstudie“ (#377)

A. - L. Lohse1, N. Donner-Banzhoff1

1 Philipps-Universität Marburg, Institut für Allgemeinmedizin, präventive und rehabilitative Medizin, Marburg, Hessen, Deutschland

Hintergrund

Effizientes Arbeiten meint in der hausärztlichen Praxis die schnelle und treffsichere Formulierung einer Arbeitshypothese. Diese beinhaltet nicht zwangsläufig „die eine“ Diagnose, vielmehr stellt sie einen Strang auf einem offenen Handlungspfad dar, der auf Wahrscheinlichkeiten und ärztlicher Erfahrung basiert. Dass dabei auch tatsächlich Fehler unterlaufen, oder die Krankengeschichte des Patienten einen anderen Verlauf nimmt, als ursprünglich absehbar, ist kein Geheimnis.

Wir haben eine Methode entwickelt, um retrospektiv Situationen daraufhin zu analysieren, ob tatsächlich ein diagnostischer Fehler vorgelegen hat, welcher der*m entscheidenden Ärzt*in zuzurechnen wäre. Die alternative Situation nennen wir „Pseudofehler“. Er betrifft einen vorher nicht absehbar ungünstigen Verlauf.

Fragestellung

Weicht die Beurteilung der Fälle mit der Methode von der herkömmlichen ab? Wird die Methode als sinnvoll und in ihren Konsequenzen als angemessen angesehen? Auf welche Fälle lässt sie sich besser und auf welche eher weniger gut anwenden? Könnte sie eine Unterstützung für ein professionelleres ärztliches Handeln, sowie die kritischere Auseinandersetzung mit Fehlern sein?

Methoden

Einer Gruppe von 18 Allgemeinärzt*inn*en mit Lehr-, wissenschaftlicher und/oder gutachterlicher Erfahrung wurden reale Fallvignetten vorgelegt, in denen der Ausgang der Krankengeschichte oftmals so nicht absehbar war. In einem ersten Interview sollten sie aufgrund ihrer ärztlichen Erfahrung entscheiden, ob jeweils ein diagnostischer Fehler oder ein „schicksalhafter Verlauf“ vorliegt. Im Anschluss an dieses erste Telefonat wurden sie in der Pseudofehlermethode geschult und gebeten, dieselben Fälle erneut zu beurteilen. Die Auswertung erfolgt quantitativ (Übereinstimmung) und qualitativ.

Ergebnisse

Es ergibt sich eine deutliche Diskrepanz zwischen den beiden Beurteilungen. Die qualitative wie auch quantitative Auswertung ist derzeit noch im Gange. Die Ergebnisse sollen auf dem Kongress vorgestellt und diskutiert werden.

Diskussion

s.o.

Take Home Message für die Praxis

Für die Arbeitszufriedenheit in der Primärversorgung und die Behandlung künftiger Patienten ist die Pseudofehlermethode von essentieller Bedeutung.

Stichwörter: diagnostischer Fehler, Primärversorgung, Fehlerevaluation