DEGAM 2019
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EbM in hausärztlichen Alltag

Moderatoren: Bösner , Stefan , Professor; Günster , Simone , (Deutschland)
 
Shortcut: V41
Datum: Freitag, 13. September 2019, 15:30
Raum: HSZ Medizin Kleiner Hörsaal
Sessiontyp: Vortrag

Abstract

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15:30 V41-01

Trainings für Hausärzt*innen in zwei Methoden der Kurzberatung (5A und ABC) bei der Tabakentwöhnung: Prozessevaluation einer Pilotstudie (#14)

S. Kastaun1, V. Leve1, J. Hildebrandt1, D. Kotz1, 2, 3

1 Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Forschungsschwerpunkt Suchtforschung und klinische Epidemiologie, Düsseldorf, Nordrhein-Westfalen, Deutschland
2 Department of Behavioural Science and Health, University College London, London, Großbritannien
3 Department of Family Medicine, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht, Niederlande

Hintergrund

Nach der deutschen S3-Leitlinie zur Behandlung der Tabakabhängigkeit sollen Hausärzt*innen ihren rauchenden Patient*innen routinemäßig Rauchstoppberatungen anbieten. Dies wird derzeit nur unzureichend umgesetzt. Als eine Strategie zur verbesserten Umsetzung wurden zwei 3-stündige Trainings entwickelt, um Hausärzt*innen in zwei verschiedenen Kurzberatungsmethoden (5A und ABC) zur Tabakentwöhnung zu trainieren.

Fragestellung

Im Rahmen einer Pilotstudie mit Prozessevaluation soll geprüft werden, wie die entwickelten Trainings optimiert und den Bedürfnissen des hausärztlichen Praxisalltags angepasst werden können. Auch sollten Erfahrungen von HÄ mit der praktischen Umsetzbarkeit der Trainingsinhalte analysiert werden.

Methoden

Beide Trainings beinhalten theoretische Elemente, "Peer-Coaching" und praktische Rollenspielübungen mit professionellen Schauspielpatient*innen. Für die Pilotstudie wurden 14 HÄ aus Nordrhein-Westfalen (7♀, 7♂, 38-65 Jahre) in der 5A- oder der ABC-Kurzberatungsmethode trainiert, von denen sechs an problemorientierten Interviews zu ihren Erfahrungen mit der Intervention und der praktischen Umsetzbarkeit der Beratungsansätze teilnahmen. Die Interviews wurden wörtlich transkribiert und inhaltsanalytisch ausgewertet.

Ergebnisse

Die Ausgewogenheit zwischen theoretischen, reflexiven und praktischen Elementen, die Standardisierung der Rollenspiele sowie formale Trainingsaspekte erfüllten hausärztliche Anforderungen an Weiterbildungen. Nach dem Training war die Motivation der HÄ Rauchstoppversuche zu unterstützen hoch, doch Effekte auf erfolgreiche Abstinenz wurden als eher gering eingeschätzt, was die Unsicherheit bezüglich der hausärztlichen Rolle in der Tabakentwöhnung widerspiegelt. "Peer-Feedback" während der Rollenspiele wurde als hilfreich empfunden, Feedback durch Schauspielpatient*innen scheint die Patienten-Arzt-Beziehung nicht realistisch widerzugeben. Informationsmaterialien über regionale Tabakentwöhnungs-programme zur Weitergabe an Patient*innen wurden gewünscht.

Diskussion

Entsprechend dieser Ergebnisse wurden Trainingsinhalte/-materialien modifiziert. U.a. wurden Weiterbildungsziele ergänzt, um das Selbstverständnis der HÄ als Unterstützer/Auslöser von Rauchstoppversuchen zu stärken und die Last der Verantwortung für den Rauchstopperfolg zu reduzieren.

Take Home Message für die Praxis

Im Rahmen einer cluster-randomisierten, kontrollierten Studie wird aktuell die Effektivität beider optimierter Trainings hinsichtlich einer Steigerung der Kurzberatungsraten evaluiert.

Stichwörter: Tabakentwöhnung, Kurzberatungsmethoden, Prozessevaluation, Pilotstudie
15:45 V41-02

Unterschiede zwischen selbstberichteter und gemessener Body Mass Index-Kategorie: eine systematische Übersicht (#68)

R. Freigang1, A. - K. Geier1, G. Schmid1, T. Frese2, S. Unverzagt1, 2

1 Universität Leipzig, Selbstständige Abteilung für Allgemeinmedizin, Leipzig, Sachsen, Deutschland
2 Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg, Institut für Allgemeinmedizin, Halle, Deutschland

Hintergrund

Übergewicht und Adipositas sind weltweit ein wachsendes Gesundheitsproblem und führen durch ihre Folgeerkrankungen zu erheblichen Belastungen für das Individuum und die Gesundheitssysteme.

Fragestellung

Unsere systematische Übersicht untersucht, inwieweit Menschen ihre BMI-Kategorie richtig einschätzen, ob Abweichungen Über- oder Unterschätzungen sind und welche Personengruppen eine gute bzw. weniger gute Gewichtswahrnehmung aufweisen.

Methoden

Es wurden eine systematische Literaturrecherche und Metaanalysen für Prävalenzen von realistischen, Unter- und Überschätzungen des Gewichtes durchgeführt. Diese ergaben sich aus dem Vergleich der Selbsteinschätzungen der Probanden und der aus der gemessenen Größe und Gewicht errechneten BMI-Kategorie.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 50 Studien mit Ergebnissen zur Gewichtseinschätzung für 173 971 Probanden identifiziert. Es zeigte sich eine große Heterogenität der Prävalenzen für eine realistische Einschätzung der BMI-Kategorie (in den Einzelstudien zwischen 16 % und 83 %), so dass hierzu keine metaanalytische Zusammenfassung erfolgte. Unterschätzungen traten häufiger als Überschätzungen auf. In Heterogenitätsanalysen konnten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede für das Auftreten realistischer Gewichtseinschätzungen nachgewiesen werden, Frauen scheinen jedoch häufiger als Männer ihr Gewicht zu überschätzen. Übergewichtige Probanden neigen häufiger als Normalgewichtige zu einer Gewichtsunterschätzung und jüngere Probanden schätzen ihr Gewicht realistischer als ältere ein.

Diskussion

Zur Gewichtseinschätzung existiert weltweit eine Vielzahl an Studien, welche häufig Populationsgruppen mit sehr spezifischer Gewichtswahrnehmung einschließen. Trotz der resultierenden Heterogenität ist in der Praxis von häufigen Gewichtsunterschätzungen auszugehen.

Take Home Message für die Praxis

Viele, insbesondere übergewichtige, männliche und ältere Menschen unterschätzen ihr Gewicht. Die Überprüfung und gegebenenfalls Förderung einer realistischen Gewichtsschätzung sollte als Grundlage einer Verhaltensänderung Gegenstand der ärztlichen Beratung sein.

Stichwörter: Gewichtseinschätzung, Übergewicht, BMI
16:00 V41-03

Langzeitversorgung nach Herzinfarkt – Triangulation qualitativer und quantitativer Ergebnisse zur medikamentösen Teritiärprävention (#179)

W. J. Herrmann1, 2, R. Ulrich2, C. Freier2, J. Pohl2, C. Heintze2

1 Hochschule Furtwangen, Furtwangen, Baden-Württemberg, Deutschland
2 Charité-Universitätsmedizin Berlin, Institut für Allgemeinmedizin, Berlin, Berlin, Deutschland

Hintergrund

Aufgrund des verbesserten Überlebens sind Patienten mit einem überlebten Herzinfarkt häufig in der hausärztlichen Praxis. Ein wichtiger Baustein der Tertiärprävention ist die medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (TAH), Statinen, ACE-Hemmern und Betablockern. Über die Versorgungssituation langfristig nach Herzinfarkt ist jedoch wenig bekannt.

Fragestellung

Wie ist die Versorgungssituation von Patienten in Deutschland ein Jahr nach Herzinfarkt und wie lässt sich diese hinsichtlich der Medikation verbessern?

Methoden

Ein Mixed Methods Ansatz mit der Analyse von Routinedaten, qualitativen Interviews mit Hausärzten und mit Patienten. Anhand der Abrechnungsdaten von 500.002 AOK-Patienten wurden die Inanspruchnahme von Versorgung und die Medikation mit TAH, Statinen, ACE-Hemmern und Betablockern im Zeitverlauf bei 2352 Patienten nach einem Herzinfarkt untersucht. In den qualitativen Daten wurden 15 Interviews mit Hausärzten und 15 Interviews mit Patienten mittels Framework Analyse ausgewertet und die Perspektiven zu Medikation und Compliance herausgearbeitet. Die Ergebnisse aller drei Ansätze wurden trianguliert.

Ergebnisse

Anhand der Routinedateanalysen ergibt sich eine kontinuierliche Abnahme der empfohlenen Medikation mit durchschnittlich nur noch der Hälfte der empfohlenen Wirkstoffgruppen ein Jahr nach Herzinfarkt. Insbesondere ältere Frauen sind unterversorgt. Aus hausärztlicher Perspektive setzen Patienten häufig Medikamente ab, da sie keine Beschwerden haben und aus Sicht der Hausärzte die Folgen nicht überblicken. Als Maßnahme geben die interviewten Hausärzte an, mit den Folgen eines erneuten Herzinfarktes zu drohen. Aus Patientensicht ist Angst vor einem erneuten Herzinfarkt eine wichtige Motivation zur Medikamenteneinnahme, während fehlende Beschwerden eher zum eigenständigen Absetzen von Medikamenten führen.

Diskussion

Die Ergebnisse zeigen, dass die langfristige Medikation nach Herzinfarkt im Sinne einer Tertiärprävention für Hausärzte und Patienten eine Herausforderung darstellt; insbesondere auf Patienten ohne Beschwerden und ältere Frauen sollte geachtet werden. Statt drohende Folgen in den Mittelpunkt zu stellen, könnte motivierende Gesprächsführung ein Ansatz zur Verbesserung der Adhärenz sein.

Take Home Message für die Praxis

Ein Jahr nach Herzinfarkt bietet sich eine gute Gelegenheit die Medikation gemeinsam mit dem Patienten anzusprechen.

Stichwörter: Herzinfarkt, Tertiärprävention, Motivational Interviewing, Langzeitversorgung, Triangulation, Mixed Methods
16:15 V41-04

Arzt und Patient gemeinsam auf dem Weg? Patiententypen und -Beteiligung bei der Entscheidung zur elektiven Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) (#194)

A. Berberich1, N. Gerlach1, N. Donner-Banzhoff1, K. Winkler1, K. Schlößler1

1 Philipps-Universität Marburg, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin , Marburg, Hessen, Deutschland

Hintergrund

Diagnostik bei Verdacht auf stabile koronare Herzkrankheit (KHK) ist ein komplexer Prozess, für den die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) klare Empfehlungen gibt. So stellt sie eine nicht-invasive Diagnostik vor eine Herzkatheteruntersuchung (invasive Koronarangiographie, HKU) und setzt die Patientenberatung und -Information als zentral bei der Entscheidung über das weitere Vorgehen. Da die HKU hier eine präferenzsensitive Entscheidung darstellt und zudem nennenswerte Kosten sowie Risiken birgt, ist die Frage der Bedarfsgerechtigkeit und Patientenzentrierung wesentlich. Das vorliegende Teilprojekt der vom Innovationsfonds geförderten KARDIO-Studie untersucht deshalb, wie Patienten die Entscheidungsfindung zur HKU wahrnehmen.

Fragestellung

Wie erleben PatientInnen die Beratung und Einbindung in die Entscheidungsfindung über eine HKU? Können unterschiedliche Entscheidertypen zur Situation HKU in einer Typologie definiert werden?

Methoden

Anhand 16 qualitativer, leitfadengestützter Interviews wurden PatientInnen zur Beratung und Entscheidungsfindung über eine HKU zur Abklärung von KHK befragt. Das Interviewmaterial wurde gemischt induktiv-deduktiv ausgewertet und durch Vergleiche eine Typologie zu Entscheidertypen erstellt.

Ergebnisse

Zur Charakterisierung von Entscheidertypen spielen die Dimensionen Entscheiderpraxis (tatsächlicher Entscheider), Entscheiderpräferenz (gewünschter Entscheider) und Entscheiderkompetenz (u.a. Informiertheit und Optionsbewusstsein) eine Rolle. Die Dimensionen Entscheiderpraxis und -kompetenz können hierbei auf in unterschiedlichem Ausmaß vorhandene Ressourcen hinweisen. Wir erklären den Prozess der Entscheidungsfindung als einen Weg, der in Abhängigkeit von diesen Ressourcen unterschiedlich lang von Behandler und Arzt gemeinsam gegangen wird, bis Patienten ihren aktiven Part an der Entscheidung an die Behandler abgeben.

Diskussion

Wir diskutieren dokumentierte und idealtypische Patientengruppen, sowie mögliche Gründe für das „Aussteigen“ von Patienten aus der Entscheidung für oder gegen eine HKU. Auch eine mangelnde Patienteneinbindung in die Beratung und Entscheidungsfindung wird als potentieller Grund diskutiert.

Take Home Message für die Praxis

Fördernde Faktoren der gemeinsamen Entscheidungsfindung sollten verstärkt, sowie behindernde Faktoren reduziert werden, um eine bedarfsgerechtere Versorgung zu erreichen. Die vorgestellte Entscheidertypologie kann auf Ressourcen der Patienten hinweisen, welche im Beratungsprozess berücksichtigt werden sollten.

Stichwörter: elektive Herzkatheteruntersuchung, gemeinsame Entscheidungsfindung, qualitative Studie, diagnostisches Vorgehen
16:30 V41-05

Unterstützen Leitlinien Abweichungen von ihren Empfehlungen wo dies für den individuellen Patienten notwendig ist? Eine systematische Untersuchung von Leitlinien (#253)

S. Heinmüller1, S. Hueber1, M. Morgott1, A. Schedlbauer1, T. Kühlein1

1 Universitätsklinikum Erlangen, Institut für Allgemeinmedizin, Erlangen, Deutschland

Hintergrund

Leitlinien (LL) sollen praktisch tätigen Ärzten wissenschaftliche Erkenntnisse zugänglich machen. So soll die Umsetzung evidenzbasierter Empfehlungen gefördert werden. Die evidenzbasierte Medizin (EBM) setzt allerdings neben der Evidenzlage auch die Einbeziehung von Patientenpräferenzen und ärztlicher Erfahrung voraus. EBM bedeutet demnach auch, manchmal von LL-Empfehlungen abzuweichen. Diese Arbeit untersuchte, inwieweit LL beim Abweichen von ihren Behandlungsempfehlungen behilflich sind.

Fragestellung

Wir operationalisierten unsere Forschungsfrage wie folgt: Sind in der Nähe von LL-Empfehlungen absolute Effektstärken (AES) für den Schaden/Nutzen der in der jeweiligen LL-Empfehlung angeratenen Maßnahme genannt?

Methoden

In unsere systematische Untersuchung wurden LL aus deutsch- und englischsprachigen Ländern zur koronaren Herzkrankheit (KHK) und zu Diabetes mellitus Typ 2 (Dm2) eingeschlossen. Jeweils eine LL pro Land und Erkrankung wurde untersucht. Nur LL-Empfehlungen zur Pharmakotherapie wurden bewertet. Wenn AES genannt waren, so wurde beurteilt, wie leicht diese AES innerhalb der LL auffindbar waren. Zudem wurde untersucht, ob die jeweilige LL Informationsmaterial für Patienten umfasste. Falls ja, wurde auch hier überprüft, ob AES angegeben waren.

Ergebnisse

In 13 LL fanden sich 144 Empfehlungen zur Pharmakotherapie. Zu 108 LL-Empfehlungen (75%) waren keinerlei AES für Nutzen/Schaden angegeben. AES zu mindestens einem erwarteten Nutzen oder mindestens einem potentiellen Schaden fanden sich bei 31 Empfehlungen (22%). In fünf Fällen (3%) wurden LL-Empfehlungen von AES zu Nutzen und Schaden begleitet. Von den insgesamt 36 LL-Empfehlungen, zu denen jeweils mindestens eine AES berichtet wurde, wurden drei (8%) als leicht auffindbar bewertet. Drei (23%) der 13 LL enthielten Patienteninformationsmaterial, AES waren lediglich in einem Fall enthalten.

Diskussion

Durch die unzureichende Nennung entsprechender AES unterstützen aktuelle LL Abweichungen von ihren Empfehlungen nur bedingt, obwohl LL-Abweichungen im Rahmen der EBM gelegentlich notwendig sind. LL-Entwickler sollten zukünftig die Nennung von AES anstreben.

Take Home Message für die Praxis

Aufgrund der mangelhaften Nennung von AES zu Nutzen/Schaden empfohlener Pharmakotherapien eigenen sich LL nur bedingt als Informationsgrundlage für EBM in der Praxis.

Stichwörter: evidenzbasierte Medizin, Leitlinien, partizipative Entscheidungsfindung, patientenzentrierte Medizin