GPP2021
Um nach einer bestimmten ID zu suchen, geben Sie bitte eine Raute gefolgt von der ID ein (z.B. #123).
*.ics

Kurzvorträge 7 - Infektiologie

   
Shortcut: KV-07
Datum: Freitag, 26. März 2021, 9:00 - 16:45
Raum: Live Slot 5
Sessiontyp: Vortrag/Poster

 

Abstract

Klicken Sie auf eine Einreichung für eine Vorschau des Abstractinhalts.

KV-07-02

Infektiologische und pulmonale Komplikationen beim Smith-Magenis-Syndrom (#45)

G. Sideri1, H. Donath1, J. Trischler1, J. Schulze1, K. Blümchen1, S. Zielen1

1 Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Schwerpunkt Allergologie,Pneumologie und Mukoviszidose, Frankfurt, Hessen, Deutschland

Inhalt

Hintergrund: Das Smith-Magenis-Syndrom (SMS) ist eine seltene Erbkrankheit, die durch eine Mikrodeletion am kurzen Arm von Chromosom 17 (del 17p11.2) bedingt ist. Es ist ein komplexes neurologisches Syndrom mit geistiger Retardierung, Hyperaktivität und Infektanfälligkeit. Antikörper-Mangel wurde beschrieben. Die Patienten leiden häufig an Otitis (88%), Pneumonie (47%) und Sinusitis (42%). Infektionen sind meist mit einer Verschlechterung der SMS-bedingten neurologischen Verhaltenssymptome verbunden.

Fallbericht: Wir berichten über einen 5-jährigen ehemalig frühgeborenen Jungen, mit Geburtsgewicht 1640 g und Zustand nach 14 Tagen continous positive airway pressure (CPAP)-Beatmung nach Geburt und gesicherter SMS: Im Alter von 5 Monaten Ateminsuffizienz mit 14 Tagen Beatmung wegen einer Myokarditis. Im Verlauf kam es zu rezidivierenden Infektionen (Otitis„ Wet Bronchitis“). Eine genaue bronchologische und immunologische Abklärung erfolgte im September 2016 bei chronischer Pneumonie im Mittellappen. Die stationäre Abklärung ergab keine wegweisenden Befund für die chronisch rezidivierenden Infektionen. Zur Prophylaxe der Infektionen wurde eine Inhalation mit hypertoner NaCl Lösung und Azithromycin (10mg/kg dreimal pro Woche) im Winter 2016/2017; 2017/18 und im Winter 2018/19 durchgeführt. Klinisch hat der Junge davon eindeutig profitiert. Trotz Influenza-Impfung kam es im Februar 2019 zu einer schweren Influenza-Infektion mit respiratorischer Insuffizienz.

Ergebnisse: Röntgen Thorax: Pneumonie im Mittellappen; CT Thorax Infiltrate im Mittellappen und linken Unterlappen. BAL: Neutrophile 49%, stabkernige Granulozyten 1%, Eosinophile 1%, Alveolarmakrophagen 41 %, Lymphozyten 8 %, Nachweis von Hämophilus influenza; Pricktest negativ; Immunologische Untersuchungen: IgG 7,06 g/L, IgA 0,40 g/L, IgM 8,9 g/L; IgG-Subklassen im Normbereich: Pneumokokken-Antikörper Serotype 6 1,µg/l, Serotype 7 1,1 µg/ml, Serotype 19 3,0 µg/ml und Serotype 23 1,4 µg/ml; T-und B- Zellen: CD3 1066 µl 39,2%; CD4 574 µl 21,1%;CD8 462 µl 17%;, CD19 1439 µl 52,9 %; NK-Zellen 147 µl 5,4%.

Schlussfolgerung: Immer häufiger werden seltene Chromosomenstörung in der pneumologischen Ambulanz zur Abklärung der Infektanfälligkeit/Wet Bronchitis vorgestellt. Trotz ausführlicher pneumologischer und immunologischer Diagnostik findet sich oft keine Ursache. Die Azithromycin-Prophylaxe im Winter ist bei diesen Kindern eine einfache und kostengünstige Therapieoption.

Stichwörter: Smith-Magenis-Syndrom, Immundefekt, Pneumonie
KV-07-04

Primärer Lungenabszess als seltene Komplikation der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern (pCAP): 4 Fallberichte aus den letzten 12 Monaten (#62)

A. Herz1, 2, 3, C. Härtel2, E. Herting2, M. V. Kopp1, 2, 3

1 Universitätsklinium Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Sektion Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Lübeck, Schleswig-Holstein, Deutschland
2 Universitätsklinium Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Lübeck, Schleswig-Holstein, Deutschland
3 Airway Research Center North (ARCN), Mitglied des Deutschen Zentrums für Lungenforschung (DZL), Lübeck, Deutschland

Inhalt

Einleitung: Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) präsentieren sich typischerweise in reduziertem Allgemeinzustand, Husten, Fieber und Tachydyspnoe. Kommt es innerhalb von 48-72 Stunden nach Therapiestart nicht zur Entfieberung und klinischen Besserung so müssen Komplikationen wie Pleuraerguss und Lungenabszess ausgeschlossen werden. Relevante Erreger sind S. pneumoniae, S. aureus und S. pyogenes.

Fallbericht: In der Zeit von Januar bis September 2019 wurden in unserer Kinderklinik 4 Patienten (12 Mo., 16 Mo., 30 Mo., 14 Jahren) aufgrund von Lungenabszessen als Komplikation einer CAP behandelt. Ein 12 Monate alter Säugling zeigte das Bild einer nekrotisierenden Pneumonie. Das C-reaktive Protein bei Aufnahme lag im Durschnitt bei 183mg/l, die LDH erhöht bei 427 U/l. Bei keinem der Patienten erbrachte die ausführliche Diagnostik im Verlauf einen Anhalt für einen Immundefekt oder einer zugrundeliegenden chronischen Lungenerkrankung. 3 der 4 Kinder konnten durch eine 3-6 wöchige antibiotische Therapie erfolgreich therapiert werden. Ein Kind wurde aufgrund einer Fistelbildung zusätzlich operativ versorgt (Oberlappenresektion). Lediglich bei einer Patientin gelang ein Erregernachweis aus dem Pleurasekret (S. pneumoniae, Serotyp 3). Bei zwei weiteren Patienten war das Pneumokokken Ag im Urin positiv. Alle Kinder waren gegen Pneumokokken geimpft (3 x Prevenar 13©, 1x Prevenar 7©). Alle Patienten erhielten neben konventionellen Röntgen-Thoraxaufnahme auch MRT-Aufnahmen der Lunge.

Schlussfolgerung: Der Lungenabszess ist eine seltene Komplikation einer CAP im Kindesalter. Persistierendes Fieber, reduzierter Allgemeinzustands, initial erhöhtes LDH und hohes C-reaktives Protein können darauf hinweisen. Insbesondere die MRT-Untersuchung der Lunge additiv zum Röntgen Thorax bringt zusätzliche Informationen zu Ausmaß und Verlauf. Operative Verfahren können notwendig werden, bleiben aber die Ausnahme.

Stichwörter: Ambulant erworbene Pneumonie, Lungenabszess, S. pneumoniae
KV-07-05

Fallbericht einer 17-Jährigen Patientin mit mehrfach falsch-negative IGRA-Testung bei aktiver Lungentuberkulose: Niedrige Sensitivität und ihre mögliche Konsequenzen (#69)

R. Schmitz1, B. Berlemann1, P. Seiffert1

1 Helios Klinik Duisburg, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Duisburg, Nordrhein-Westfalen, Deutschland

Inhalt

Hintergrund: IGRA- (Interferon-γ release assays) Tests werden in Deutschland regelmäßig und flächendeckend zur Tuberkulose-Diagnostik eingesetzt. In hochrangig publizierten Studien wurde die Sensitivität der IGRA-Tests im Vergleich zum kutanen Tuberkulin-Test als Nachweismethode einer Tuberkulose vielfach untersucht.

Fallbericht: Im hier beschriebenen Fallbericht eines 17-jährigen Mädchen kam es innerhalb von drei Jahren wiederholt (2) zu negativen IGRA-Testungen. Das Mädchen entwickelte im weiteren Verlauf eine kulturell nachgewiesene, aktive Lungentuberkulose mit ausgeprägter Kaverne und letztendlich schwach-positivem IGRA-Test. Als Co-Morbidität wurde eine (bis dahin nicht therapierte) aktive Hepatitis B diagnostiziert. Interessanterweise erwiesen sich bei einem weiteren Familienmitgliedern mit engen Kontakt zur Patientin zwei IGRA-Tests ebenfalls als initial (falsch-) negativ.

Schlussfolgerung: Falsch-negative Test-Ergebnisse können zum verzögerten Therapiebeginn und Folgeschäden der Gesundheit führen.

Stichwörter: IGRA, Tuberkulose, Sensitivität, Tuberkulin, Interferon-γ release assays
KV-07-06

Tuberkuloseexposition im Kindergarten- wie kann man Infektionen vermeiden? (#87)

S. Dillenhöfer1, A. Schlegtendal1, M. Kunigk1, F. Brinkmann1

1 Universitätskinderklinik Bochum, Pädiatrische Pneumologie und CF- Zentrum, Bochum, Deutschland

Inhalt

Einleitung: Immer wieder kommen Kleinkinder im Kindergarten in Kontakt mit einem Erwachsenen mit infektiöser Tuberkulose (TB). Nach Ausschluss einer TB Infektion wird im Rahmen der Umgebungsuntersuchung dann eine prophylaktische Behandlung mit Isoniazid (INH) über den Zeitraum der Inkubation mit erneuter nachfolgender immunologischer Testung empfohlen. Die Compliance der betroffenen Familie ist häufig nicht gut und eine Infektionsrate von 5-10% wird beschrieben.

Methoden: In zwei Umgebungsuntersuchungen in Kindergärten wurden alle exponierten Kinder direkt nach Bekanntwerden der Exposition und am Ende der Inkubationszeit mittels zweiter immunologischer Tests (Tuberkulinhauttest (THT) und Interferon Gamma Release Assay (IGRA)) getestet. Darüber hinaus wurden die Familien hinsichtlich der Compliance bei der Medikamenteneinnahme und eventueller Gründe für einen Abbruch der Behandlung erfragt.

Ergebnisse: Es wurden 44 bzw. 46 Kinder zwischen einem und fünf Jahren untersucht. In der initialen Untersuchung wurde bei keinem Kind eine Tuberkuloseinfektion nachgewiesen. In der Gruppe ohne spezifische Aufklärung wurde die INH Prophylaxe von 25/46 (54%), in der Gruppe mit intensiver Aufklärung von 39/44 (89%) regelmäßig eingenommen. In der ersten Gruppe wurde nach Ende der Inkubationszeit bei 4/46 (8,6%) eine TB Infektion diagnostiziert, in der zweiten Gruppe bei keinem Kind.

Diskussion: Eine umfassende und zeitnahe Aufklärung der Familien und engmaschige Begleitung in der Zeit der Behandlung verbessert die Compliance und verringert damit relevant das Risiko für eine TB Infektion bei Kleinkindern mit TB Exposition.

Stichwörter: Tuberkulose, Umgebungsuntersuchung, LTBI, Prävention
KV-07-07

Mukoviszidose und Mykobacterium tuberculosis (#108)

B. Uslu1, C. Vogelberg1, K. Stamos1, J. Hammermann1

1 Uniklinikum Carl Gustav Carus Dresden, UniversitätsMukoviszidoseCentrum, Dresden, Deutschland

Inhalt

Hintergrund: Infektionen mit atypischen Mykobakterien stellen bei Mukoviszidose ein relevantes Problem dar. Häufig kommt es zur chronischen Besiedelung der Lunge, teilweise ohne klinische Bedeutung, teilweise mit fulminaten Verläufen. Zur Infektion durch Mycobacterium tuberkulosis hingegen gibt es kaum Daten, weder zum Infektionsrisiko noch zur Therapie und zum Verlauf.

Fallbericht: Wir berichten über einen 14jährigen Patienten mit Mukoviszidose, homozygot F508del, mit chronischer Pseudomonas aeruginosa-Infektion. Im Rahmen einer stationären i.v.-Antibiotikabehandlung zur Pseudomonas-Suppression bestand über eine Nacht durch Aufenthalt im selben Raum Kontakt mit einem Jungen Kleinkind, bei welchem im Nachgang eine Miliartuberkulose diagnostiziert wurde. Drei Monate später wurde der zunächt negative Gamma-Interferon-Test des Jungen mit CF positiv, bei klinisch unauffälligem Verlauf zeigte sich im Lungen-CT eine neu aufgetretene Oberlappenteilatelektase und zentrale Infiltrationen rechts perihilär. In der nachfolgend durchgeführten bronchoalveolären Lavage waren sowohl die Kultur, als auch die PCR auf M. tuberculosis positiv. Daraufhin erfolgte eine tuberkulostatische 4-fach-Therapie mit Isoniazid/Rifampicin/Pyrazinamid/Ethambutol für 4 Monate, für weitere 2 Monate Kombinationstherapie mit Isoniazid und Rifampicin. In der CT-Verlaufskontrolle 6 Monate nach Therapiebeginn war die vorbeschriebene Atelektase nicht mehr nachweisbar, die Therapie wurde gut toleriert. Es wurden keine Mykobakterien mehr nachgewiesen.

Diskussion: Anhand des beschriebenen Falles könnte man vermuten, dass das Risiko für eine pulmonale Mybacterium tuberculosis-Infektion bei Mukoviszidose erhöht ist auch vor dem Hintergrund der bekannten Problematik chronischer Infektionen mit atypischen Mykobakterien. In o.g. Fall bestand nur eine kurze Kontaktzeit und diese auch nicht durchgehend im geschlossenen Raum. Es gibt keine Empfehlungen, bei Mukoviszidose die tuberkulostatische Therapie anders durchzuführen als nach den bestehenden Leitlinien. Im beschriebenen Fall hatte der Patient eine unauffällige Ausgangslungenfunktion und keine ausgeprägten Lungenstrukturveränderungen. Ob bei Mukoviszidose-Patienten mit fortgeschrittener Lungenerkrankung die Therapie von vorne herein ausgedehnter erfolgen sollte, bleibt zu diskutieren.

Stichwörter: Mukoviszidose, Tuberkulose, Therapie, Infektiosrisiko
KV-07-08

Aspergillom bei einem CF-Patienten mit allergischer bronchopulmonaler Aspergillose (APBA) (#105)

M. Meyer1, R. Körner1, S. van Koningsbruggen-Rietschel1, E. Rietschel1

1 Uniklinik Köln, Mukoviszidose-Zentrum, Klinik- und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Köln, Nordrhein-Westfalen, Deutschland

Inhalt

Hintergrund:  Wir berichten über einen Patienten mit cystischer Fibrose und Therapieresistenz bei bekannter ABPA.

Fallbericht: Ein 16-jähriger CF-Patient mit bekannter ABPA (Gesamt IgE 4293 kU/l, Aspergillus-IgE 7,6 kU/l) stellt sich notfallmäßig mit stechenden Schmerzen im linken Thorax vor. Nach Durchführung eines CT-Thorax, in dem sich keine spezifischen Befunde zeigten, waren in den letzten drei Monaten drei Cortisonstoßtherapien durchgeführt worden, worunter es nicht zu einen Abfall des Gesamt IgEs kam. Die letzte FEV1 betrug unverändert 63%. Im Röntgen-Thorax zeigten sich jetzt ein Spannungspneumothorax sowie ein Seropneumothorax links. Nach Anlage einer Thoraxdrainage wird der Patient mit Tazobactam und Itraconazol behandelt. Nach anfangs deutlicher Regredienz der Symptomatik kommt es am vierzehnten stationären Tag zu einem plötzlichen Sistieren des Sekretablaufs. Im Röntgen-Thorax zeigt sich ein erneut aufgetretener Seromantelpneumothorax mit Spannungskomponente. Am selben Tag wird deshalb eine video-assistierte thorakoskopische OP (VATS) mit Drainageneuanlage und Resektion des apikalen Lungenabschnitts links, welcher als Ursprung des Pneumothorax vermutet wird, durchgeführt. Im Pleurapunktat kann Aspergillus fumigatus nachgewiesen werden. Eine Woche postoperativ wird bei röntgenologischer Regredienz des Pneumothorax die Drainage gezogen und der Patient entlassen. Einen Tag später stellt sich der Patient bei pulmonaler Exazerbation erneut vor. Es erfolgt eine Therapie mit Ceftazidim und Tobramycin bei Erstnachweis von Pseudomonas aeruginosa im Sputum. In einem CT-Thorax zeigt sich eine Atelektase im linken Oberfeld, sowie ein neu abgrenzbarer rundlicher Parenchymdefekt mit positivem „Crescent sign“, einem Aspergillom entsprechend.  Die antimykotische Therapie wird auf Voriconazol umgestellt. Nach weiteren zwei Wochen wird der Patient unter Fortführung der antibiotischen sowie antimykotischen Therapie nach Hause entlassen. Die Therapie mit Voriconazol wird bis auf Weiteres fortgeführt und der Patient zu regelmäßigen Kontrollen einbestellt.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit Cystischer Fibrose und bekannter APBA sollte bei Therapieresistenz immer auch ein Aspergillom in Erwägung gezogen werden.

Die Autoren geben keine Interessenskonflikte an.

Stichwörter: Cystische Fibrose, allergische bronchopulmonale Aspergillose, Aspergillom
KV-07-09

Schicksal oder verpasste Gelegenheiten - verzögerte Diagnosestellung bei Kindern und Jugendlichen mit multiresistenter Tuberkulose (#118)

A. Wiemers1, H.-L. Schäfer1, M. Barker2, P. Follmann3, A. Günther2, A. Hörning4, P. Kaiser-Labusch5, S. Kerzel6, C. Schmidt7, K. Schütz8, F. Stehling9, P. Vöhringer10, F. Brinkmann1

1 Universitätklinikum der Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im St. Josef-Hospital, Bochum, Deutschland
2 Helios Klinikum Emil von Behring Berlin, Berlin, Deutschland
3 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Westpfalz-Klinikum, Kaiserslautern, Deutschland
4 Kinderklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Deutschland
5 Klinikum Bremen Mitte, Prof.-Hess-Kinderklinik, Bremen, Deutschland
6 Krankenhaus Barmherzige Brüder, Klinik St. Hedwig Regensburg, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Regensburg, Deutschland
7 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, St. Vinzenz-Hospital, Dinslaken, Deutschland
8 MHH, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Hannover, Deutschland
9 Universitätklinikum Essen, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Essen, Deutschland
10 Franz-Lust-Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Städtisches Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Deutschland

Inhalt

Hintergrund:

Die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB) bleibt trotz steigender Inzidenz eine infektiologische und sozialmedizinische Herausforderung. Zeitnahe Diagnosestellung und wirksame Behandlung werden häufig durch Informationsdefizite zum meist erwachsenen Indexpatienten, paucibazilläre Verläufe und divergierende Empfehlungen mit niedriger Evidenzbasis erschwert.

Methoden:

An 10 deutschen Zentren wurden retrospektiv alle pädiatrischen MDR-TB-Fälle ab 2010 analysiert und klinische wie epidemiologische Daten mit denen von Fällen sensibler Tuberkulose (DS-TB) verglichen.

Ergebnisse

52 Patienten mit MDR-TB (24 mit aktiver Erkrankung, 28 mit latenter Infektion) wurden eingeschlossen sowie 60 mit DS-TB in die Vergleichsgruppe. Die Fallzahl mit Nachweis multiresistenter Mykobakterien bei Patient oder Index nahm zwischen 2010 und 2020 von zwei auf neun pro Jahr zu. Die Mehrzahl der Kinder mit MDR-TB war in einem GUS-Staat geboren und/oder hatte Kontakt zu einem Indexpatienten mit MDR-TB. Die Zeit zur Diagnosestellung war bei MDR-TB erheblich länger als bei DS-TB (43 vs. 8 Tage, p<0.001) und nahm im Beobachtungszeitraum in der Vergleichsgruppe ab, während sie bei den MDR-Patienten konstant blieb. Alle MDR-Patienten überlebten, allerdings weisen 20% Langzeitschäden auf wie z.B. Hörminderung aufgrund der Toxizität von Zweitrang-Medikamenten.

Schlussfolgerung:

Für pädiatrische Patienten mit aktiver Erkrankung oder latenter Infektion durch multiresistente Tuberkulose sind zeitnahe Diagnosestellung, spezielle verlängerte Pharmakotherapie, Monitoring und Nachsorge essenziell. Dies setzt eine enge Kooperation zwischen behandelnden Zentren, öffentlichem Gesundheitsdienst und kinderärztlichen wie pneumologischen Praxen voraus. Unsere Studie zeigt eine relevante Inzidenz in Deutschland mit Verbesserungspotential in der Versorgung. Bei Kindern und Jugendlichen aus Ländern mit hoher MDR-Inzidenz oder mit Kontakt zu MDR-TB sollte immer eine molekularbiologische und kulturelle Erreger-Sicherung und Resistenztestung veranlasst werden. Die Initialtherapie muss sich am Resistogramm des Indexpatienten bzw. der Resistenzlage im Herkunftsland orientieren und im Verlauf an den individuellen Befund und das Therapie-Ansprechen angepasst werden. Bei pädiatrischen TB-Patienten ohne bakteriologischen Befund sollte bei unbefriedigendem Ansprechen auf eine Standardtherapie immer an eine MDR-TB gedacht werden.

Stichwörter: Tuberkulose im Kindesalter, MDR- Tuberkulose, Epidemiologie
KV-07-10

Fussballspiel mit Langzeitfolgen (#123)

C.-O. Brunert1, F. Brinkmann1, A. Wiemers1, S. Hilbt1

1 Universitätskinderklinik Bochum, Pädiatrische Pneumologie, Bochum, Nordrhein-Westfalen, Deutschland

Inhalt

Ein 11-jähriger Junge verletzte sich 2018 beim Fußball beim Zusammenprall mit einem anderen Spieler am linken Unterschenkel.

Bei prolongierten Beschwerden zeigte sich radiologisch eine Osteomyelitis der Tibia mit Weichteilödem.

Nach chirurgischen Debridement folgte eine staphylokokkenwirksame antibiotische Therapie. Nach zwischenzeitlicher Besserung kam es im darauffolgenden Jahr zu erneuten Schmerzen. In der Bildgebung war nun eine chronische Ostomyelitis zu sehen, die sich auch unter langfristiger Therapie mit Flucloxacillin, Cotrimoxazol, Clindamycin, Cefazolin, Meropenem und mehreren chirurgischen Revisionen nicht stabilisierte. Ein Erreger konnte nicht nachgewiesen werden.

Im Rahmen einer Sepsis wurde Anfang 2020 eine erneute Erregersuche durchgeführt.

Bei positivem Interferon Gamma Release Assay wurde asserviertes Biopsiematerial auf Mykobakterien untersucht und in der PCR wurde M. tuberculosis nachgewiesen. Eine kulturelle Anzüchtung des Keimes war nicht möglich. Unter Standard Vierfachtherapie der Tuberkulose kam es zu Fieber und einem Progress des Lokalbefundes. Weitere, z.B. pulmonale Infektionsherde konnten nicht nachgewiesen werden.

Nach erneuter Biopsie konnte aus dem Knochen ein multiresistenter M. tuberculosis angezüchtet werden. Unter Therapie mit Moxifloxacin und Bedaquiline, Linezolid, Clofazimine und Terizidone kam es erstmalig zur Besserung der Klinik und des radiologischen Befundes.

Bei Osteomyelitis ohne Keimnachweis ist eine Infektion mit M. tuberculosis eine mögliche Differentialdiagnose. Bei fehlendem klinischem Ansprechen sind eine erneute Probengewinnung und Resistenztestung sinnvoll.

Stichwörter: Osteomyelitis, M. tuberculosis, Multiresistenter Erreger