GPP2021
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Clinical Pearls

Moderatoren: PD Dr. med. Angela Zacharasiewicz (Wilhelmspital Wien, Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien, Österreich); Prof. Dr. med. Jürgen Seidenberg (Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Elisabeth-Kinderkrankenhaus, Oldenburg, Deutschland)
 
Shortcut: KV-CP
Datum: Samstag, 27. März 2021, 13:15 - 14:15
Raum: Live Slot 1,Live Slot 2,Live Slot 3,Live Slot 4
Sessiontyp: Vortrag/Poster

 

Abstract

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13:15 KV-CP-01

Nitrofurantoin-induzierte Lungenerkrankung im Kindesalter (#40)

E. Plattner1, I. Pawlita2, A. Kiefer1, 4, R. Ruppel1, D. Schramm3, M. Griese2

1 Universitätsklinikum Erlangen, Kinder- und Jugendklinik, Kinderpneumologie, Erlangen, Deutschland
2 Klinik der Universität München, Dr. von Haunersches Kinderspital, Kinderpneumologie, München, Deutschland
3 Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie und Kinderkardiologie, Kinderpneumologie und Allergologie, Düsseldorf, Deutschland
4 Kinder-Universitätsklinik Ostbayern (KUNO), Standort St. Hedwig, Klinik für Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Regensburg, Bayern, Deutschland

Inhalt

Hintergrund: Vesikoureteraler Reflux ist im Kindesalter häufig, eine Reinfektionsprophylaxe ist oft unabdingbar. Nitrofurantoin hat aufgrund der niedrigen Resistenzlage einen hohen Stellenwert in der Behandlung und Rezidivprophylaxe von Harnwegsinfektionen. 
Die Nitrofurantoin-induzierte Lungenerkrankung ist im Kindesalter sehr selten, kann jedoch eine akute oder chronische respiratorische Insuffizienz zur Folge haben. Die Prognose ist abhängig von Diagnosezeitpunkt und Ende der Exposition.

Fallbericht: Ein 10 Jahre altes, zuvor beschwerdefreies, Mädchen stellte sich vor bei seit einem Jahr bestehender Erschöpfung, reduzierter körperlicher Belastbarkeit, trockenem Husten und zunehmender Atemnot. Sie klagte weiterhin seit etwa einem Jahr über Schmerzen im Bereich der Schulter- und Handgelenke. Die Lungenfunktionsmessung zeigte eine hochgradige restriktive Ventilationsstörung (FVC 36,5%, z-Score -5,35). Die Gehstrecke war eingeschränkt. In der Blutgasanalyse präsentierte sich zeitweise eine respiratorische Globalinsuffizienz. Die Autoantikörper waren erhöht, Schweißtest und Präzipitine unauffällig. In der HR-CT-Bildgebung demaskierten sich beidseitige diffuse parenchymatöse Veränderungen. In der bronchoalveolären Lavage ließ sich eine lymphozytäre Pleozytose nachweisen. Bei vesikoureteralem Reflux erfolgte seit 2 Jahren eine Reinfektionsprophylaxe mt Nitrofurantoin. Unter der Verdachtsdiagnose einer Nitrofurantoin-induzierten Lungenerkrankung wurde die Dauertherapie umgehend beendet. 3 Monate nach Expositionsende präsentierte sich die Patientin in gebessertem Allgemeinzustand. Eine inhalative Therapie mit Budesonid 2 x 0,5 mg über 6 Monate und Prednison 1 mg/kg KG über 2 Monate wurde initiiert. 12 Monate nach Expositionsende war die Patientin beschwerdefrei, die Lungenfunktionsmessung hatte sich um 61% verbessert.

Schlussfolgerung: Die Nitrofurantoin-induzierte Lungenerkrankung gilt als Sonderform der diffusen parenchymatösen Lungenerkrankungen (B2 DPLD). Die pulmonale Toxizität kann einen akuten oder chronischen Verlauf nehmen. Die Prognose ist unklar. Maßgeblich ist der Zeitpunkt der Diagnosestellung, bzw. das Expositionsende. Die Therapie mit Kortikosteroiden kann den Genesungsprozess unterstützen. Die Reinfektionsprophylaxe mit Nitrofurantoin sollte entsprechend den geltenden Empfehlungen der pädiatrischen Nephrologie auf eine Therapiedauer von max. 6 Monaten beschränkt werden.

Stichwörter: Medikamententoxizität, Nitrofurantoin, Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankung
13:25 KV-CP-02

Jugendliche mit tuberkulöser Pleuritis (#50)

S. Thee1, M. Hetzenecker1, A. Mehl-Schmedes1, D. Staab1, C. Meisel2, H. von Bernuth1, 2, 3, C. Feiterna-Sperling1, R. Krüger1

1 Charité Universitätsmedizin, Klinik für Pädiatrie m.S. Pneumologie, Immunologie und Intensivmedizin, Berlin, Deutschland
2 Charité Vivantes GmbH, Labor Berlin, Institut für medizinische Immunologie, Berlin, Deutschland
3 Charité Universitätsmedizin, Berlin-Brandenburger Centrum für Regenerative Therapien, Berlin, Deutschland

Inhalt

Hintergrund: Eine unilaterale TB-Pleuritis tritt meist < 12 Monaten nach Primärinfektion mit M.tb entweder durch direkten Übertritt von tuberkulösem Material aus einem subpleuralen Primärherd oder durch eine TH1-vermittelte Hypersensitivitätsreaktion auf. Betroffen sind v.a. Kinder >10 Jahre. Wir präsentieren einen typischen, im Niedriginzidenzland Deutschland aber seltenen Fall einer TB-Pleuritis.

Fallbericht: Es handelt sich um eine 14 Jahre alte Patientin, die vor 8 Jahren aus Syrien geflohen ist und sich seit 2015 in Deutschland aufhält. Ein TB-Screening erfolgte nicht. Im August 2018 sei es zu anhaltendem Husten, Thoraxschmerzen, Gewichtsverlust und Fieber gekommen. Die Vorstellung in unserer Klinik erfolgte bei ausbleibender Besserung unter ambulanter Amoxicillin-Therapie. Die Familien-, Eigen- und Umgebungsanamnese waren unauffällig.

Im Röntgen- und CT-Thorax zeigten sich ein Pleuraerguss links mit Unterlappen-Atelektase ohne pulmonale Infiltrate und Lymphadenopathie sowie ein Perikarderguss. Der Quantiferon-TB-Gold-Plus-Test war positiv (4,2IE/ml), der Nüchtern-Magensaft (mangelnde Sputumproduktion) 3x negativ für M. tb (Mikroskopie, PCR und Kultur). Das HIV-Screening war negativ. Bei Einlage der Thoraxdrainage erfolgte die Entleerung von 2l serös-trübem Sekret (Gesamteiweiß 57,4 (<25)g/l, LDH 408 (<25) U/l, Leukozyten 0,5 (<0,5)/nl; 98% mononukleäre Zellen). Der Direktnachweis sowie die PCR für M. tb waren negativ. Im Verlauf erfolgte die videoassistierte Thoraskopie mit Pleurabiopsie, aus der der Nachweis von M. tb mittels PCR (RMP sensibel) sowie Kultur gelang.

Eine Vierfachtherapie mit INH, RMP, PZA und EMB wurde begonnen. Nach der Thorakoskopie kam es trotz zusätzlicher Antibiotikatherapie erneut zu anhaltendem Fieber und erhöhten Infektionsparametern, so dass bei dem Verdacht auf eine paradoxe Reaktion eine Therapie mit Prednisolon (initial 1mg/kg) erfolgte. Darunter kam es zur prompten Entfieberung. Am Ende der Initialphase der TB- Therapie erhielten wir das Ergebnis der phänotypischen Resistenztestung, welches eine PZA-Resistenz ergab. Bei gutem klinischen Zustand der Patientin wurde die Erhaltungsphase auf 7 Monate und damit die Therapiedauer auf insgesamt 9 Monate verlängert.

Schlussfolgerung: Bei einem unilateralen nicht-eitrigen Pleuraerguss sollte bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine TB eine Pleurabiopsie frühzeitig zur Sicherung der Diagnose herangezogen werden, da hiermit ein Erregernachweis in >70% der Fälle gelingen kann.

Stichwörter: Tuberkulose, Pleuritis, Pleurabiopsie, Kinder, Diagnose
13:35 KV-CP-03

Arterio-venöse Malformationen in Lunge, Hirn, Magen-Darmtrakt und Haut- Differentialdiagnostik und Therapieoptionen (#88)

K. Knoflach1, C. Rapp1, M. Treitl2, O. Ganslandt3, H. Henkes4, K. Hund5, F. Gesenhues1, I. Pawlita1, E. Seidl1, M. Kappler1, M. Griese1

1 Klinikum der Universität München, Dr. von Haunersches Kinderspital, Abteilung für Kinderpneumologie, München, Deutschland
2 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau, Abteilung für Radiologie und Neuroradiologie, Murnau, Deutschland
3 Klinikum Stuttgart, Katharinenhospital, Neurochirurgische Klinik, Stuttgart, Deutschland
4 Klinikum Stuttgart, Katharinenhospital, Neuroradiologische Klinik, Stuttgart, Deutschland
5 Klinikum Friedrichshafen, Klinik für Kinder und Jugendliche, Friedrichshafen, Deutschland

Inhalt

Hintergrund: Die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT), auch Morbus Osler, führt aufgrund von Gefäßfehlbildungen meist im Jugendlichen- oder Erwachsenenalter zu charakteristischen Symptomen. Die Diagnose kann bei Vorliegen von mindestens drei Curaçao-Kriterien (rezidivierendes Nasenbluten, mukokutane Teleangiektasien, viszerale arterio-venöse Malformationen (AVMs), positive Familienanamnese) klinisch gestellt werden. Bisher konnten zugrundeliegende Mutationen in vier Genen (ACVRL1, ENG, GDF2, SMAD4) identifiziert werden.

Fallbericht: Aktuell 15-jähriger Junge, zweites Kind gesunder Eltern. In der Neonatalperiode Polyglobulie, im Säuglings- und Kleinkindalter zunehmende zentrale Zyanose (SpO2 70-80%) mit Uhrglasnägeln, Trommelschlegelfingern, kutanen und mukokutanen Teleangiektasien sowie gelegentlichem Nasenbluten. Bei Nachweis multipler pulmonaler arteriovenöser Shunts in Zusammenschau mit der Klinik Diagnose eines Morbus Osler im Alter von 14 Monaten.

Therapeutische Ansätze umfassten initial Aderlässe und Antikoagulation bei ausgeprägter Polyglobulie. Nur transiente Verbesserungen der Oxygenierung wurden mittels wiederholter interventioneller Embolisierungen (n = 7) der pulmonalen AVMs erreicht. Ein Therapieversuch mit Bevacizumab war erfolglos.

Kontinuierliche Krankheitsprogredienz mit proliferativer Aktivität der pulmonalen und zahlreicher weiterer, u.a. zerebraler, AVMs mit zusätzlicher Entwicklung eines Aneurysmas der A. cerebri media rechts im Alter von 11 Jahren. Eine intrazerebrale Blutung aus dem Mediaaneurysma mit Notwendigkeit einer osteoklastischen Dekompressionstherapie im Alter von 13 Jahren sowie Hirnabszesse im Alter von knapp 14 Jahren führten zu einer bis heute bestehenden Residualsymptomatik einer Hemiparese, fokal-motorischen Krampfanfällen und einer Dekonditionierung nach Immobilisierung.

Die Mutationsanalyse bekannter Gene für HHT blieb unauffällig. Familienanamnestisch ließ sich ein Großonkel und eine Cousine mit Gefäßmalformationen (zerebrale Aneurysmen) evaluieren.

Schlussfolgerung: Unser Patient mit einem ungewöhnlich schweren Verlauf eines Morbus Osler mit sehr früher Krankheitsmanifestation zeigt die eingeschränkten therapeutischen Möglichkeiten. Die Identifikation der krankheitsauslösenden Mutation ist aktuell Gegenstand weiterer Untersuchungen, um durch besseres Verständnis der molekularen Mechanismen neue Therapieoptionen eröffnen zu können.

Stichwörter: HHT, AVM, Aneurysma
13:45 KV-CP-04

Respiratory manifestations of activated Phosphoinositide 3-kinase delta (APDS) syndrome (#90)

C. Klemann1, K. Schütz1, J. Carlens1, G. Schmidt2, B. Auber2, U. Baumann1, G. Hansen1, S. von Hardenberg1, N. Schwerk1, M. Wetzke1

1 Hannover Medical School, Department of Paediatric Pulmonology, Allergy and Neonatology, Hannover, Germany
2 Hannover Medical School, Department of Human Genetics, Hannover, Germany


Background: Respiratory signs of primary immunodeficiency (PID) can be divided into infectious and non-infectious (e.g. ILDs, malignancies, and benign lymphoproliferation). Activated phosphoinositide 3-kinase δ syndrome (APDS, OMIM #615513), is a PID caused by autosomal-dominant gain-of-function mutations in the phosphoinositide 3-kinase (PI3K) genes PIK3CD (or its regulator PIK3R1), resulting in over-activation of the mTOR-pathway and consecutive immune dysregulation with a clinically heterozygous phenotype.

Methods: We characterized one novel APDS patient and collected clinical data from the literature of 117 previously described patients.

Results: The daughter of non-consanguineous German parents suffered from recurrent otitis and chronic wet cough from the age of 3 yrs on. At the age of 8 yrs., chest-CT revealed severe bronchiectasis and bronchoscopy showed lymphoid hyperplasia of the bronchial mucosa and neutrophilic inflammation in the lavage fluid. Sweat test, workup for primary ciliary dyskinesia, and initial screening for PID were unsuspicious with normal CBC and IgG levels. However, IgM was elevated and the specific antibody response against pneumococci was decreased. Immunophenotyping revealed slightly reduced CD4 and CD8 T cell numbers decreased B cell numbers and impaired B cell differentiation. Therefore, genetic investigations for APDS were initiated and revealed the most common pathogenic variant in PIK3CD (c.3061G>A; p.E1021K). We analyzed 117 previous published patients: APDS is universally characterized by early-onset of recurrent airway infections in 99% of all patients, with radiologically confirmed pneumonia in 85%, and recurrent otitis media in 50%. Most APDS patients have already developed bronchiectasis. Non-neoplastic lymphoproliferation occurred in 25%, increased IgM levels in 80%, and decreased IgG levels in about 40% of cases.

Conclusion: We conclude that recurrent airway infections with benign lymphoid hyperplasia and non-CF bronchiectasis require a thorough immunological workup. The development of bronchiectasis in APDS may not only be due to frequent infections, but also due to focal nodular lymphoid hyperplasia resulting in post-obstructive bronchiectasis. Establishing the APDS diagnosis enables a personalized treatment with the mTOR-inhibitor Sirolimus. Of note, a novel class of drugs that specifically inhibit PI3Kδ activity is currently tested in clinical trials and may open up new therapeutic avenues in this disease.

Stichwörter: Activated phosphoinositide 3-kinase delta syndrome (APDS), respiratory infections, bronchiectasis, pneumonia, lymphoid hyperplasia
13:55 KV-CP-05

Inhalatives liposomales Amikacin – off label bei 13 j. CF Patienten mit pulmonaler M. abscessus ss. massiliense Infektion (#97)

M. A. Rose1, A. Wesner1, F. Reeß1, J. Freihorst1

1 Klinikum Stuttgart, Pädiatrie 3, Stuttgart, Deutschland

Inhalt

Hintergrund: Infektionen mit multiresistenten Erregern stellen bei chronisch (Lungen-)Kranken ein zunehmendes Problem dar. Insbesondere Nicht-tuberkulöse-Mykobakterien (NTMs) sind als ubiquitäre und fakultative Pathogene eine therapeutische Herausforderung. Inzidenz, Prävalenz, Hospitalisierungsrate und Mortalität nehmen in den letzten drei Jahrzehnten zu, vor allem bei jüngeren Frauen und CF-Patienten.

Fallbericht: 13 jähriger CF Patient (ΔF508 homozygot), Z.n. passagerer P.aeruginosa Besiedelung und einmaligem A. baumanii Nachweis mit respiratorische Verschlechterung. Im CT pneumonische Fleckinfiltrate, ausgeprägte Hiluslymphadenopathie und Bronchiektasen, in der BAL M. abscessus ss. massiliense. Daraufhin Initiierung einer zehnwöchigen Amikacin/Imipenem i.v. Therapie kombiniert mit Azithromycin p.o., gefolgt von Azithromycin und liposomalem Amikacin p.i. für insgesamt 12 Monate. Bei bis auf passagere Neutropenie (gutes Ansprechen auf einmalige GCFS-Gabe) insgesamt guter Verträglichkeit konnte die NTM-Infektion saniert werden.

Diskussion: M.abscessus ist ein Problemkeim, von dem vor allem CF-Patienten betroffen sind; eine prospektive Kohorten zeigte bei 682 Sputen von 106 CF-Kindern in 6% NTM. In einer anderen Studie an 42 CF-Kindern hatte 14% der Kinder im Verlauf NTM-Isolate, v.a. M. abscessus sive avium. Der kulturelle Nachweis ist nach wie vor diagnostischer Referenzstandard. Eine Initialtherapie hat die höchste Erfolgschance; üblich sind Multidrug–Regime gemäß ATS/IDSA-Empfehlungen, bevorzugt als tägliche Einzelgabe mit antiinfektivem Synergismus. Ein engmaschiges Monitoring bezüglich Nebenwirkungen und Toxizität wie auch Differenzierung der Subspezies ist auch wegen Makrolid-Resistenzen wichtig. Eradikation wird nur in rund 65% der Fälle erreicht; empfohlen ist eine initiale Behandlungsphase von 2-4 Monaten mit 12-18-monatiger p.o./p.i. Erhaltungstherapie. Das für therapierefraktäre M. avium complex Infektionen zugelassene liposomale inhalative Amicacin verheißt bessere Verträglichkeit einer potentiell nephro- und ototoxischen Langzeittherapie.

Schlussfolgerung: Dies ist der erste Bericht einer pädiatrischen M. abscessus ss. massiliense Eradikation durch Inhalation liposomalen Amicacins. Gerade bei Problemkeimen und chronisch Kranken sind nebenwirkungsarme innovative Therapieansätze zur Verminderung von Kollateralschäden wichtig. Weitere prospektive Studien sind wünschenswert.

Stichwörter: Mukoviszidose, pulmonale Mykobakteriosen, inhalative Antibiotika
14:05 KV-CP-06

Interventioneller Verschluss persistierender bronchopleuraler Fisteln bei nekrotisierender Pneumonie mittels transienter endobronchialer Okkludereinlage - ein neuer Therapieansatz (#98)

K. Schütz1, C. Happel2, J. Carlens1, C. Müller1, M. Wetzke1, A. Backendorf3, G. Hansen1, P. Beerbaum2, H. Bertram2, N. Schwerk1

1 MHH, Klinik für Päd. Pneumologie, Allergologie und Neonatologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Niedersachsen, Deutschland
2 MHH, Klinik für Päd. Kardiologie und Intensivmedizin, Hannover, Niedersachsen, Deutschland
3 Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten/Herdecke, Abteilung für Neonatologie und päd. Intensivmedizin, Datteln, Nordrhein-Westfalen, Deutschland

Inhalt

Hintergrund: Persistierende bronchopleurale Fisteln sind eine seltene schwerwiegende Komplikation bei nekrotisierenden Pneumonien. Wiederholte Anlagen von Thoraxdrainagen sowie chirurgische Interventionen sind Hauptbestandteile aktueller Therapieoptionen. Letztere gehen häufig mit relevanten Komplikationen einher. Der interventionelle Fistelverschluss durch endobronchiale Applikation von Okkludern stellt eine bei pädiatrischen Patienten bisher nicht beschriebene Therapieoption dar. Wir stellen 4 Patienten vor, die bei nekrotisierender Pneumonie mit persistierender bronchopleuraler Fistel erfolgreich und ohne Komplikationen mit dieser Methode behandelt wurden.

Fallbericht: In den letzten 3 Jahren wurden insgesamt 4 Kinder im Alter von 4-16 Jahren mit drainagepflichtiger persistierender bronchopleuraler Fistel (Fisteldauer 31 bis 41 Tage) bei nekrotisierender Pneumonie in unserer Klinik behandelt. Eine Patientin leidet an einer Mukoviszidose, 3 Patienten waren zuvor gesund. Zum Zeitpunkt der Aufnahme lag bei 3 der 4 Patienten eine respiratorische Insuffizienz vor, ein Patient benötigte neben einer invasiven Beatmung eine extrakorporale Membranoxygenierung. Bei allen Patienten waren zuvor wiederholte Drainageanlagen erforderlich (4 bis 5 Drainagen/Patient). Bei 2 Kindern führten vorangehende operative Eingriffe zu keiner Remission. Bei allen Patienten erfolgte nach endoskopischer Identifikation der fistelnden Bronchien ein interventioneller Verschluss derselben durch endobronchiale Applikation von 1-4 ‚vascular plugs‘ (Amplatzer vascular plug II, minnessota, USA; Durchmesser 4 bis 8mm). 2 Patienten benötigten mehrzeitige Okkludereinlagen. Alle Patienten zeigten postinterventionell bereits am Folgetag eine erhebliche klinische Verbesserung. Die Drainagen konnten 2-8 Tage nach Okkludereinlage entfernt werden, eine Entlassung war 7-26 Tage nach Intervention möglich. Nach 6-12 Wochen erfolgte die komplikationslose Entfernung der Okkluder rezidivfrei.

Schlussfolgerung:  Die transiente endoskopische interventionelle Bronchusokklusion stellt eine neue, effiziente und sichere Therapiemöglichkeit der persistierenden bronchopleuralen Fistel dar. Bei unseren Patienten führte diese Prozedur zu einer schnellen Restitutio. Insbesondere invasivere Prozeduren mit entsprechenden Komplikationen können hierdurch verhindert werden. Größere Fallserien und prospektive Studien zur Validierung von Sicherheit und Effizienz dieser Methode bei Kindern sind erforderlich.

Stichwörter: Bronchopleurale Fistel, nekrotisierende Pneumonie, endobronchiale Okkludereinlage